Każdego dnia na polskich drogach dochodzi do wypadków drogowych. W związku ze skutkami zdarzenia osoba poszkodowana, dążąc do poprawy stanu swojego zdrowia czy też celem zahamowania postępów doznanych urazów ciała, w sytuacji, gdy na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych trzeba oczekiwać kilka miesięcy, nierzadko zostaje zmuszona do korzystania z prywatnego leczenia i rehabilitacji, a co za tym idzie ponoszenia wysokich kosztów. W takich sytuacjach osoba poszkodowana powinna pamiętać, iż świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych. Stosownie bowiem do brzmienia art. 444 § 1 k.c.
w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu”. Przesłanką zastosowania powyższego przepisu jest zatem powstanie szkody majątkowej, będącej konsekwencją uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.
Wszelkie „koszty”, czyli co?
Zgodnie z prawem (art. 444 § 1 k.c.) osoba poszkodowana i jej rodzina mogą domagać się od sprawcy wypadku lub ubezpieczyciela pokrycia wszelkich kosztów poniesionych z powodu uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (również psychicznego), co wynika z art. 444 § 1 k.c. Te „wszelkie” koszty to w szczególności koszty:
- zakupu leków i innych środków farmakologicznych, opatrunków, środków ortopedycznych;
- diagnostyki, konsultacji i zabiegów medycznych lub rehabilitacyjnych;
- dojazdu na wizyty u lekarza lub fizjoterapeuty;
- dojazdu i pobytu osób bliskich w szpitalu;
- zakupu protez bądź innych aparatów (np. aparatu słuchowego);
- zakupu wózka inwalidzkiego lub specjalistycznego samochodu;
- dostosowania mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej;
- sprawowania opieki nad poszkodowanym, także przez członków rodziny;
Praktyka zakładów ubezpieczeń w zakresie pokrycia kosztów leczenia
Tymczasem doświadczenie często pokazuje, że towarzystwa ubezpieczeń odpowiedzialne za likwidację szkody niejednokrotnie odmawiają refundowania takich kosztów na etapie postępowania likwidacyjnego wskazując m.in. iż właściwie większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ. Odmowa pokrycia kosztów leczenia w placówkach prywatnych często uzasadniana jest również przez zakłady ubezpieczeń rzekomym niedochowaniem przez poszkodowanego obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody, wynikającego z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm.) jak i brakiem wykazania, że osoba poszkodowana wykorzystała wszelkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
A co na to sądy?
W aktualnym orzecznictwie Sądu Najwyższego (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 roku, sygn. akt III CZP 63/15) jak i w piśmiennictwie wskazuje się, że rygorystyczne preferowanie systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne z wielu powodów jest trudne do zaakceptowania. Poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia, nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów. Należy pozostawić mu zatem możliwość wyboru systemu leczenia publicznego lub prywatnego, przynajmniej w takiej sytuacji, w której brak podstaw do przyjęcia istnienia pełnego wyboru alternatywnego z racji istotnego ograniczenia faktycznego dostępu do usługi medycznej oferowanej w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń”.
Podsumowując: Sąd Najwyższy jak i sądy powszechne w pełni propagują pogląd możliwe szerokiej ochrony osób poszkodowanych względem zakładów ubezpieczeń. Pokrzywdzony domagając się zwrotu poniesionych z tego tytułu wydatków powinien jednak wykazać, że w jego przypadku zastosowanie określonego sposobu leczenia, czy wykonanie konkretnych zabiegów było celowe i konieczne – nie tylko z uwagi na możliwość poprawy stanu zdrowia, ale również dlatego, że dzięki temu stan zdrowia nie uległ pogorszeniu, bez względu na to, czy podjęte działania przyniosły poprawę zdrowia. Cały zaś ciężar dowodu wykazania niecelowości takiego prywatnego leczenia spoczywa na ubezpieczycielu.
Poszkodowany w wypadku powinien pomyśleć o sobie. O jak najlepszej opiece, najskuteczniejszej formie leczenia, rehabilitacji, dostosowaniu mieszkania do swojej niepełnosprawności – by to wszystko było możliwe, poszkodowany powinien skorzystać z pomocy wykwalifikowanych pełnomocników.